Andere benaming: Root Cause Analysis (RCA)
Doel
Hulpmiddel om onderliggende oorzaken (root causes) op te sporen en aantoonbaar te maken. De analyse begint met een onderzoeksteam dat kennis en kunde van het te onderzoeken gebied heeft. Het team verzamelt informatie, onderzoekt en interviewt betrokkenen. Alle bevindingen worden door het team geordend. De ordening is inzichtelijk en maakt oorzaken aantoonbaar. Het aanwenden van mensen en middelen (voor het realiseren van verbeteringen) kan hiermee worden onderbouwd.
Beschrijving
Er zijn vijf RCA benaderingen (bron: http://www.scienceprogress.nl/):
- RCA, gebaseerd op veiligheid (Safety) – Het toepassingsgebied ligt voornamelijk in ongevallenanalyses, veiligheid en de gezondheidzorg.
- RCA, gebaseerd op productie (Production) – Het toepassingsgebied ligt voornamelijk in het gebied van kwaliteitscontroles en vervaardiging.
- RCA, gebaseerd op processen (Process) – Dit is het toepassingsgebied vanuit productie en business processen.
- RCA, gebaseerd op defecten (Failures) – Het toepassingsgebied hiervan is te vinden in de engineering en het onderhoud.
- RCA, gebaseerd op systemen (Systems) – Het toepassingsgebied hiervan is ontstaan vanuit een samenvoeging van de vorige benaderingen, gecombineerd met ideeën vanuit het verandermanagement, risicobeheer en systeemanalyses.
Gebruik
Het algemene proces achter RCA bestaat uit een aantal basisstappen. Let op: de stappen drie, vier en vijf zijn het meest kritische onderdeel van de corrigerende maatregelen waarvan in praktijk is gebleken dat deze succesvol zijn. Deze corrigerende maatregelen leiden tot de ware oorzaak van het probleem.
- Definieer het probleem of de feitelijke beschrijving van de gebeurtenis. Gebruik hiervoor zowel kwalitatieve en kwantitatieve informatie (aard, de grootte, de locaties en de tijden) van de betreffende resultaten.
- Verzamel gegevens en bewijzen, classificeer deze en leg deze langs een tijdlijn van de gebeurtenissen tot aan het uiteindelijke probleem of gebeurtenis. Elke bijzonder afwijking in de vorm van gedrag, conditie, actie en passiviteit dient te worden aangeven in de tijdlijn.
- Stel telkens ‘waarom-vragen’. Deze vragen leiden tot de effecten en leg daarbij de oorzaken in elke stap in de reeks naar het gedefinieerde probleem of gebeurtenis vast.
- Classificeer oorzaken binnen de oorzakelijke factoren die betrekking hebben op een cruciaal moment in de reeks inclusief de onderliggende oorzaken.
- Indien er meerdere oorzaken zijn, hetgeen vaak het geval is, toon dat dan aan, liefst in volgordelijkheid ten behoeve van een latere selectie. Identificeer alle andere schadelijke factoren.
- Bedenk corrigerende acties of verbetermaatregelen die, met een hoge mate van zekerheid, herhaling van de oorzaken kan voorkomen. Onderzoek of dit vooraf is te simuleren zodat het mogelijke effect zichtbaar wordt, ook in relatie tot andere onderliggende oorzaken.
- Bedenk effectieve oplossingen die herhaling van de oorzaken kan voorkomen, met instemming van de betrokken collega’s. Deze oplossingen dienen ook te voldoen aan de beoogde doelen en doelstellingen en mogen geen nieuwe en onvoorziene problemen veroorzaken.
- Implementeer de bedachte oplossingen (corrigerende acties) waar consensus over is.
- Monitor de effectiviteit van de bedachte oplossingen (corrigerende acties) nauwlettend en stuur bij waar nodig.
- Combinatie van RCA met andere methoden voor probleemoplossing en -voorkoming kan nuttig zijn.
- Identificeer de nog aan te pakken oorzaken die ook een schadelijke factor vormen in het proces en adresseer deze.
- Barrière analyse. Deze RCA techniek wordt vaak toegepast binnen industrieën. De techniek is ontwikkeld voor het traceren van energiestromen, met een focus op mogelijke belemmeringen voor die stromen, om te bepalen hoe en waarom de obstakels niet voorkomen dat de energiestromen schade kunnen berokkenen.
- Analyse van de huidige werkelijkheid (Current Reality Tree). Deze complexe maar krachtige methode van Eliahu Goldratt is gebaseerd op het weergeven van oorzakelijke factoren via een boomstructuur. Deze methode is gebonden aan logicaregels. Deze methode begint met een korte lijst van de ongewenste dingen die we om ons heen zien die vervolgens leiden naar een of meer onderliggende oorzaken.
- Change analyse. Deze onderzoeksmethode wordt vaak gebruikt bij problemen of ongevallen en laat vanuit verschillende invalshoeken zien hoe het probleem zich heeft voorgedaan.
- Failure Mode and Effects Analysis (FMEA).
- Fault Tree Analysis.
- Five why’s/ 5 maal waarom.
- Ishikawa diagram. Deze RCA-methode staat ook bekend als het visgraatdiagram of oorzaak-gevolgdiagram. Het Ishikawa-diagram wordt bij voorkeur ingezet voorafgaande aan het uitvoeren van een RCA.
- Kepner-Tregoe Probleem Analyse. Deze RCA-methode is een op feiten gebaseerde benadering waarbij systematisch mogelijke oorzaken worden uitgesloten om de ware oorzaak vast te stellen.
- Pareto-analyse.
- RPR (Rapid Problem Resolution) diagnose. Een op ITIL gebaseerde methode voor de diagnose van IT-problemen.
Reageren niet meer mogelijk.